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三上医院
必ず電話予約後にWEB問診票に入力下さい！
※問診入力済みでも電話予約ない場合は、受診できない場合があります
発熱外来用WEB問診票
患者氏名
性別
男性
女性
生年月日
いつから症状がありますか？
年齢
車種・色（車の中での診察となります。来院時のお車を教えて下さい）
住所
連絡先電話番号
体温℃
現在の症状を含め、2週間以内に以下の症状がありましたか？
なし
あり
症状
喉の痛み
咳が出る
下痢
痰の増加
嘔吐
息苦しさ、息切れ
身体の痛み
頭痛
強いだるさ、疲労感
味覚の異常
嗅覚の異常
鼻水
コロナやインフルの方はいますか？
はい
いいえ
県外へ行きましたか？
はい
いいえ
宮城県以外に行ったあと、発熱や咳がでてきた人と一緒にいたことがありますか？
はい
いいえ
大人数が集まるイベントに参加しましたか？
はい
いいえ
2週間以内に県内・外によらず３密（換気の悪い密閉空間、多くの人が集まる場所、近距離での密接な会話）の機会はありましたか？
はい
いいえ
コロナウイルスに感染したことはありますか？
はい
いいえ
その他の症状、妊娠の可能性、アレルギー、喘息等あればご記載下さい。
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が適用されます
メモ:
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発熱・かぜ症状のある方は
まずお電話
をお願いします。
📞 0223-34-3711
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