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必ず電話予約後にWEB問診票に入力下さい!
※問診入力済みでも電話予約ない場合は、受診できない場合があります
※薬手帳をお持ちの方は、ご持参の上来院ください。
発熱外来用WEB問診票
患者氏名
性別
男性
女性
生年月日
年齢
車種・色・ナンバー(車での診察となります。分かるところだけで構いません)
住所
連絡先電話番号
かかりつけ医は、ありますか
いつから症状がありますか?
症状
喉の痛み
咳が出る
痰の増加
息苦しさ、息切れ
身体の痛み
頭痛
強いだるさ、疲労感
味覚の異常
嗅覚の異常
下痢
鼻水
発熱
いつから発熱がありましたか?(一番高かった熱も記載して下さい)
周りにコロナやインフルエンザの方はいますか?
はい
いいえ
発熱や咳がでている人と一緒にいたことがありますか?
はい
いいえ
ここ2週間で大人数が集まるイベントや場所に参加しましたか?
はい
いいえ
コロナワクチンの受けた回数 (時期がわかればご記載下さい)
コロナウイルスに感染したことはありますか?
ある
ない
あるの方は、いつ頃ですか?感染した回数が分かれば記載下さい
その他の症状、市販薬の内服あれば薬品名、妊娠の可能性、アレルギー、喘息等あればご記載下さい
プライバシーポリシー
が適用されます
メモ:
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発熱・かぜ症状のある方は
まずお電話
をお願いします。
📞 0223-34-3711
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